※ 必須項目は必ずご記入お願い致します。 お問い合わせ内容 製品名 型式必須 ------ コロロ自動うがい器 ＣＯ－ＷＳＧ コロロ自動うがい器 ＣＯ－ＳＡ コロロ自動うがい器 ＣＯ－ＳＲ コロロ自動うがい器 ＣＯ－ＦＫ コロロ自動うがい器 ＣＯ－ＦＲ ジアノック希釈装置 ＣＬ－３０００ 自動手指洗浄消毒器 ＷＳ－３０００ 自動手指洗浄消毒器 ＷＳ－３０００ＢＧ 自動手指洗浄消毒器 ＷＳ－３０００ＳＬ 自動手指洗浄消毒器 ＷＳ－３０００Ｆ サニタリバーＷＳ－Ｂ３ＳＮ マルチフィット型石けん液タイプ サニタリバーＷＳ－Ｂ３ＳＮＦ マルチフィット型石けん液泡タイプ ウォータークーラー ＷＴ－１０００Ｐ パワードラムポンプ ＡＤ２０２Ｓ その他 「製品名 型式」で「その他」を選択された場合は、具体的に入力してください。 製造番号必須 オプション必須 ありなし ご購入日必須 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 お客様の情報 ご購入会社 店舗名必須 弊社商品のご購入記録必須 新規 増設 買換 会社・団体・学校名必須 業種必須 ------ ホテル レストラン スーパーマーケット コンビニエンスストア 食品加工・製造 給食（ケータリング業） 老人福祉 障害福祉 児童福祉 官公庁 学校・教育委員会 病院・医療 製造業（製薬・化粧品） 製造業（化学・バイオ） 製造業（その他） サービス業・非製造業 ビルメンテナンス 大型店舗・娯楽施設 小売業 問屋・流通業 厨房機器・器具、道具 その他 「業種」で「その他」を選択された方はお答えください ご担当部署名必須 ご担当者様名必須 姓名 設置場所必須 郵便番号必須（半角） 〒 入力例：1234567 都道府県必須 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地必須（全角） マンション・ビル名（全角） 電話番号必須（半角英数ハイフンなし） FAX番号（半角英数） メールアドレス必須（半角英数） Webでご提供する、図面PDF、メンテナンスの動画の際のID&パスワードのご提供に使用させていただきます。 備考
